La compañía de seguros no autoriza la rehabilitación

El nuevo baremo de accidentes de tráfico ha puesto en el ojo del huracán los que denomina como «traumatismos menores de la columna cervical».

La idea que subyace es que según las aseguradoras la indemnización por latigazo cervical constituye la mayor fuente de reclamaciones fraudulentas. Alegan – sin muchas pruebas- que cada año pagan millones por lesiones inexistentes o exageradas maliciosamente.

Así que bajo la excusa de atajar el fraude el nuevo baremo de accidentes ha otorgado una serie de prerrogativas a las compañías de seguros. Las mismas, obviamente, redundan en perjuicio de las víctimas que padezcan un esguince cervical.

Veamos un pequeño avance.

Houston: tenemos un problema

Para empezar, debe usted saber que si tarda más de 72 horas en acudir al médico a contar desde el momento en que sufrió el accidente de tráfico, perderá el derecho a realizar rehabilitación.

Y obviamente a cobrar la indemnización por latigazo cervical.

También tendrá problemas si los daños de su vehículo no superan una determinada cuantía. Esta – dependiendo de la aseguradora – puede oscilar entre 400 y 800 euros. 

En ese caso su seguro puede rechazar hacerse cargo de su rehabilitación, por entender que se trata de un accidente de tráfico de baja intensidad. Quiere esto decir que -a juicio de la compañía- si los daños del vehículo son pocos, difícilmente la colisión habrá sido lo suficientemente intensa como para provocar un latigazo cervical.

Sigan pues este consejo doble si ven que los daños de su coche no son muy aparentes:

1. Opción uno: No soliciten su peritaje hasta que no concluya su rehabilitación.
2. Opción dos: lleven el coche a su casa oficial, donde la calidad y el precio de la reparación no se rebajará.

De todas formas, más adelante volveremos sobre este tema.

Indemnización por latigazo cervical en concepto de días

La indemnización por latigazo cervical con el nuevo baremo se compone de varios apartados. Uno es la indemnización por lesiones temporales (lo que antes se llamaban días de sanidad). Otros comprenden las secuelas, o los gastos o el lucro cesante (el dinero que dejamos de gastar a consecuencia de las lesiones). Vamos a hablar en primer lugar de la indemnización por lesiones temporales.

Entendiendo el periodo lesivo

Según el baremo, se deben abonar todos los días que van desde el accidente de tráfico hasta aquél en que finalizamos la rehabilitación.

Por lo tanto, si por ejemplo sufrimos un accidente de circulación el 1 de enero, acudimos a urgencias el día siguiente, empezamos la rehabilitación el 10 del mismo mes, hacemos rehabilitación hasta el 25 de marzo y el 4 de abril nos dan el alta, ¿qué periodo deberemos computar como indemnizable por lesiones temporales?

Respuesta: el comprendido entre el 1 de enero y el 25 de marzo (ambos inclusive). El periodo de inicio del cómputo -salvo una excepción que luego se verá- siempre coincide con la fecha del accidente. En el caso del ejemplo el último día del periodo indemnizatorio será cuando se finaliza la rehabilitación, y no cuando se obtiene el alta. La razón es que el baremo 2016 entiende por lesiones temporales aquéllas en que nuestras lesiones se están curando. Una vez acabada la rehabilitación, aunque aún no tengamos el alta, está claro que ya las lesiones no están mejorando porque no hay tratamiento.

Tampoco se computarían como indemnización por latigazo cervical por lesiones temporales las interrupciones en la rehabilitación. Por ejemplo, supongamos que tras veinte sesiones de rehabilitación se nos suspende ésta para realizarnos una resonancia magnética que descarte lesiones más importantes. Tras la práctica de la resonancia se acredita que no hay daños mayores, por lo que se prosigue con el tratamiento rehabilitador. Pues bien, ese periodo de suspensión en la rehabilitación no se contabilizaría.

Un apunte respecto de la indemnización por lesiones temporales sobre el que suelen existir dudas: se indemnizan TODOS los días comprendidos desde la fecha del accidente hasta el cese de la rehabilitación -descontando las posibles interrupciones anteriormente explicadas-. Esto es, también son indemnizables los sábados, domingos y festivos.

Indemnización por tratamiento rehabilitador efectivo

Este es un término nuevo que han acuñado las compañías de seguros para tratar de recortar de la indemnización por esguince o latigazo cervical unos cuantos días. Les explico el razonamiento de los seguros, para que vean por dónde va la cosa:

El baremo dice que si el accidentado no contribuye activamente para que sus lesiones curen, será corresponsable de los daños y por lo tanto se le podrá recortar de forma proporcional la indemnización. Puede entenderse que esa falta de colaboración en la sanación se producidía si por ejemplo el lesionado no acude regularmente a rehabiitación. También si se niega a someterse a pruebas o tratamientos que le pauten los servicios médicos.

Bien, pues bajo esa premisa algunas aseguradoras entienden que los días comprendidos entre el accidente de tráfico y el inicio de la rehabilitación no deberían indemnizarse.

Las razones son dos:

1. Que durante esos primeros días no hay tratamiento (requisito que pide el baremo)
2. Porque si el accidentado tardó esos días en empezar a tratarse, se le debería aplicar la penalización que contemplábamos en el párrafo anterior.

Empezando por el final, diremos que el único escenario en que se pueden recortar días de la indemnización por latigazo cervical por lesiones temporales es cuando la tardanza en iniciar la rehabilitación sea significativa (más de tres semanas) y siempre y cuando dicha tardanza sea únicamente imputable a la víctima. Sucede que en la mayoría de ocasiones la demora en iniciar el tratamiento médico tiene como única causanta a la aseguradora del accidentado. Asimismo, ningún juez hasta la fecha ha excluido del cómputo indemnizatorio los primeros días, por mucho que aún no se haya iniciado el tratamiento rehabilitador. Esto es así porque se entiende que es un trámite que lleva un tiempo, incluido el preciso para un diagnóstico médico previo que paute dicha rehabilitación.

Latigazo cervical y criterios de causalidad

La indemnización por latigazo cervical merece un artículo en exclusiva en el nuevo baremo. Dicho artículo – el 135- dice en su primer apartado:

Artículo 135. Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral.
1. Los traumatismos cervicales menores que se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor, y que no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias, se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes:
a) De exclusión, que consiste en que no medie otra causa que justifique totalmente la patología.
b) Cronológico, que consiste en que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica en este plazo.
c) Topográfico, que consiste en que haya una relación entre la zona corporal afectada por el accidente y la lesión sufrida, salvo que una explicación patogénica justifique lo contrario.
d) De intensidad, que consiste en la adecuación entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia.

Interpretación del artículo 135 de la ley 35/2015

¿Qué quiere decir el legislador en el artículo precedente?

En esencia, que en principio las lesiones cervicales sólo deberían indemnizarse como lesiones temporales, esto es, por los días de tratamiento. Y que no deberían contemplarse secuelas -con las matizaciones que luego veremos-.

Es más, según el baremo sólo cabría indemnizar los días sufridos si se cumple con cuatro criterios de causalidad.

Alguno de estos criterios ya los hemos tratado antes, cuando hablábamos de las causas por las que nuestro seguro podía denegarnos la rehabilitación. Los dos más importantes son el cronológico y sobre todo el de intensidad. Veamos éste segundo con un poco más de profundidad:

El criterio de intensidad del baremo

Cuando se derivó la ley del baremo para su aprobación en el senado, incluía el artículo 135 un redactado en el que se supeditaba la indemnización por latigazo cervical a que las lesiones fueran coherentes desde un punto de vista biomecánico.

¿Qué significa esto? Lo entenderán si les explico la esencia de la biomecánica.

Como decíamos al principio de este artículo, un latigazo cervical se produce cuando a consecuencia de una colisión el cuello de una persona realiza un brusco movimiento hacia atrás y hacia delante. Obviamente, para que se produzca este movimiento brusco es necesario un impacto de intensidad suficiente en el receptáculo en que viaja el lesionado (el vehículo). La intensidad mínima necesaria para que se produzca la transmisión de energía necesaria para generar un latigazo se conoce como Delta V (delta uve).

La biomecánica es la «ciencia» que estudia si en un accidente dado el impacto ha alcanzado la fuerza Delta V o no.

Entrecomillamos lo de ciencia porque la premisa que utilizan los expertos del ramo para concluir si el accidente de tráfico ha tenido la virulencia necesaria para provocar este tipo de lesiones es cuanto menos simplista: si los daños del vehículo no superan determinado importe, se concluye que el impacto no ha generado la transmisión de energía mínima. Esta interpretación sesgada y ramplona es la que ha hecho que la mayoría de tribunales descarten los informes de biomecánica, por poco científicos y fiables.

Por suerte, finalmente en el senado se retiró la alusión a la biomecánica como requisito para tener derecho a cobrar la indemnización por latigazo cervical. Lo que sucede es que como se mantuvo el criterio de intensidad, las compañías de seguros han encontrado por ahí una brecha para rechazar indemnizaciones si consideran que los daños de los vehículos no tienen la suficiente entidad.

Días moderados o básicos

El nuevo baremo, a efectos indemnizatorios, distingue entre cuatro tipos perjuicios por días: muy graves, graves, moderados y básicos:

• El perjuicio muy grave es aquél en que el accidentado no puede realizar sus actividades esenciales de la vida diaria. Sería un estado equivalente al de un coma, e implica una indemnización diaria de 100 euros.
• El perjuicio grave implicaría una limitación para alguna de las actividades esenciales. Podríamos compararlo al estado de un accidentado ingresado en un centro hospitalario. Merece una indemnización por día de 75 euros.
• El perjuicio particular moderado conlleva que el lesionado no pueda llevar a cabo o tenga limitadas una parte relevante de sus actividades de desarrollo personal (luego profundizaremos en esto) y trae aparejada una indemnización por día de 52 euros.
• Por último, el perjuicio básico se aplica a los días que no pueden insertarse en ninguna de las categorías precedentes. Serían aquellos días en que el lesionado acude a rehabilitación, se le supone con dolores y alguna limitación, pero no de la suficiente entidad como para que sus actividades de desarrollo personal se vean afectadas. Tiene una indemnización de 30 euros el día.

Por razones obvias, difícilmente una indemnización por latigazo cervical conllevará días con perjuicio particular muy grave o grave. Dicho esto, existe una inacabable discusión entre los abogados de víctimas y las aseguradoras de víctimas a la hora de determinar los criterios por los que a los lesionados que han sufrido un esguince cervical les corresponden días de un tipo u otro. Es evidente que la cantidad a cobrar varía si el periodo de recuperación se calcula con base a 30 euros el día o a 52.

Las aseguradoras han diseñado una estrategia por la que de manera simplista (e inexacta, como veremos a continuación) se identifica día moderado con día de baja laboral. De esta manera, solamente las víctimas que al tiempo de sufrir el accidente de tráfico tuvieran un trabajo remunerado, y que a consecuencia de dicho accidente obtienen la baja laboral, tendrán derecho a percibir una indemnización por días moderados durante el tiempo en que persista la baja (siempre que ésta no se prolongue más allá del tiempo en que al lesionado finaliza el tratamiento médico o rehabilitador)

Actividades de desarrollo personal

Para que se tenga derecho a una indemnización por perjuicio personal moderado debemos estar imposibilitados o limitados para realizar una parte relevante de nuestras actividades de desarrollo personal (artículo 138 del baremo)

¿Y cuáles son esas actividades? Nos lo dice el artículo 54 del baremo de accidentes:

Artículo 54. Actividades específicas de desarrollo personal.
A efectos de esta Ley se entiende por actividades de desarrollo personal aquellas actividades, tales como las relativas al disfrute o placer, a la vida de relación, a la actividad sexual, al ocio y la práctica de deportes, al desarrollo de una formación y al desempeño de una profesión o trabajo, que tienen por objeto la realización de la persona como individuo y como miembro de la sociedad.

Permítanme enumerar dichas actividades, la limitación o imposibilidad de desarrollar una parte significativa de las mismas nos hace merecedores de cobrar 52 euros (y no 30) por cada día de sanidad. Son las relatival a:

1. Disfrute o placer.
2. A la vida de relación.
3. A la actividad sexual.
4. Al ocio.
5. A la práctica de deportes.
6. Al desarrollo de una formación.
7. Al desempeño de una profesión o trabajo.

Empecemos por el final: cierto es que una de las actividades de desarrollo personal tiene que ver con la posibilidad de trabajar, pero es sólo una de siete, nada significativo. Tengamos en cuenta además que la referencia al trabajo es la última de la lista, y esto no es en absoluto casual: a nadie se le escapa que en la situación socioeconómica que se vive en España, con altos niveles de paro y una incontestable inseguridad laboral, pocos son los trabajadores que pueden permitirse el lujo de mantener una baja laboral. Por lo tanto, deberíamos por un lado disociar entre asistencia al trabajo y posibilidad de llevarlo a cabo sin limitaciones.

No hace falta una exégesis muy profunda para darnos cuenta de que el legislador está poniendo el énfasis en aquellas actividades que tienen que ver con el disfrute y el bienestar en el día a día del individuo, y esto es algo que nos debería llevar a debates alejados de si existe o no baja laboral.

Por lo tanto, cabe una indemnización por latigazo cervical que incluya días con perjuicio moderado aunque el accidentado esté desempleado, o sea un estudiante o un ama de casa o esté jubilado. Cabe incluso incluir días moderados si el accidentado continuó asistiendo a su trabajo durante todo el periodo lesivo.

Días moderados sin baja laboral

Vale. Supongamos que hemos sufrido un esguince cervical a consecuencia de un accidente de tráfico. Se nos ha practicado rehabilitación durante tres meses y por la razón que sea no hemos pedido la baja laboral. ¿Cómo podemos «disociar» de esos 90 días de lesiones temporales cuáles se pagan como moderadas y cuáles como básicas?

Se puede calcular de dos maneras: mediante protocolos y/o periodos objetivos, o bien poniendo el foco en el día a día evolutivo de cada paciente. En las últimas sentencias en la materia se observa que los jueces suelen ser receptivos a una mezcla de estos dos criterios, así que trataré de explicar en qué consisten.

Existen diferentes protocolos médicos en los que se intenta homogeneizar el periodo de reposo que puede conllevar una lesión o patología dada.

Vamos a ocuparnos del más famoso: