Convenio de asistencia sanitaria 2019-2022

Hoy vamos a analizar el nuevo convenio de asistencia sanitaria 2019-2022, que regula el tratamiento médico de los lesionados en accidente de tráfico

Se habían oído rumores respecto de algunos recortes que proyectaba incluir el nuevo convenio de asistencia sanitaria 2019-2022, así que a la que tuvimos ocasión de hacernos con el redactado definitivo nos pusimos a destriparlo.

Las cosas como sean: pese a algunas acotaciones que la mente paranoide de este que escribe ya está aparejando con futuras fuentes de conflicto, el convenio de asistencia sanitaria 2019-2022 adopta una línea continuista respecto de los anteriores, e incluso en algunos puntos tiende a subsanar problemas que no por evidentes estaban tendiendo a enquistarse. Incluso se nota una cierta revalorización del conocido módulo de raquis vertebral.

En este monográfico, para que todo el mundo pueda sacarle utilidad, aprovecharemos para explicar los conceptos básicos y las consecuencias para los lesionados por accidente de tráfico tiene este convenio suscrito entre la patronal de las aseguradoras (UNESPA), el consorcio de compensación de seguros y los centros asistenciales y médicos que quieran adherirse al mismo.

¿Quién paga qué?

El convenio de asistencia sanitaria 2019-2022 incluye los criterios para determinar si una compañía de seguros (y cuál, en caso de siniestros con más de un vehículo implicado) ha de hacerse cargo de las facturas médicas de los lesionados en un accidente de tráfico. Vamos a repasarlos someramente:

El primer punto, que aunque no constituya novedad es subsidiario de ser tenido en cuenta, es la disociación entre la culpa del accidente de tráfico y la aseguradora obligada al pago de las facturas de tratamiento y rehablitación. Dicho en pocas palabras: tanto da quién tenga la culpa del siniestro a los efectos de determinar quien paga la factura sanitaria de las víctimas habidas.

Siniestros en los que intervenga un único vehículo a motor. Víctimas ocupantes del vehículo

Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del accidente ocupantes del vehículo que aseguren, excepto las de su conductor.

Siniestros en que participe más de un vehículo a motor. Víctimas ocupantes de los vehículos y su conductor

Las Entidades Aseguradoras y el Consorcio de Compensación de Seguros, se obligan al pago de las prestaciones sanitarias que precisen las víctimas del accidente ocupantes del vehículo que aseguren, incluso las de su conductor.

Lesiones a terceros no usuarios de los vehículos a motor intervinientes

Las prestaciones de asistencia sanitaria a terceros no usuarios de los vehículos a motor intervinientes serán abonadas por la Entidad Aseguradora o el Consorcio de Compensación de Seguros que asegure al vehículo causante material directo de las lesiones. De esta forma, en el caso de lesiones causadas por el desplazamiento de objetos tales como contenedores, mobiliario urbano, árboles, etc., se entenderá que el vehículo que haya desplazado los mismos es el causante material de las lesiones.

Vehículos no asegurados, robados y robados de uso

Las obligaciones de pago derivadas de la intervención en siniestros de vehículos a motor carentes de seguro obligatorio de responsabilidad civil, o que estando asegurados hayan sido objeto de robo o robo de uso, corresponderán al Consorcio de Compensación de Seguros en su función de fondo de garantía, en los términos establecidos en la estipulación 2.2.1 anterior. No obstante, en virtud del art. 11.1, apartados b) y c), del Texto Refundido de la Ley Sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, en las situaciones aquí previstas quedarán excluidos de cobertura:

• El conductor del vehículo no asegurado, robado o robado de uso.
• El propietario del vehículo no asegurado o persona legalmente obligada a asegurarlo.
• El autor y los cómplices del delito de robo o robo de uso del vehículo.
• Las víctimas que ocuparan voluntariamente el vehículo conociendo la inexistencia de seguro o la situación de robo o robo de uso del mismo.

Rechazo de asistencia médica en el nuevo convenio de asistencia sanitaria 2019-2022

Aquí llegamos a uno de los puntos calientes del convenio: la facultad que puedan tener las aseguradoras para paralizar el tratamiento médico de las víctimas de un accidente de tráfico.

Las causas de rechazo están tasadas y son las siguientes:

1. No quedar la asistencia prestada o el accidente dentro de los hechos sujetos al Convenio.
2. No quedar determinada la obligación al pago según los supuestos de la estipulación segunda.
3. La falta de aseguramiento del vehículo al cual se le imputa el pago.
4. No tratarse de un hecho de la circulación.
5. Que el accidente sea un fraude acreditado.
6. Falta de relación causal entre las lesiones sufridas en el accidente y los daños que originan la asistencia facturada.

Los cinco primeros motivos son totalmente lógicos, y por ello el convenio de asistencia sanitaria no considera oportuno explicar sus razones. Cosa distinta cabe respecto del rechazo por falta de relación causal.

A vueltas con la intensidad

Aunque como veremos el nuevo convenio de asistencia sanitaria 2019-2022 introduce algunos elementos de mesura, el hecho cierto es que el nuevo acuerdo sigue permitiendo a las aseguradoras paralizar rehabilitaciones o rechazar facturas sanitarias por cuestiones que nada tienen que ver con la medicina.

Así, los daños personales que se pretenden curar deberán cumplir con los cuatro criterios del artículo 135 de la ley 35/2015, esto es: intensidad, topográfico, cronológico y de exclusión (sepa más sobre ellos en nuestro artículo sobre los traumatismos menores de la columna cervical)

En concreto se toman medidas -y contramedidas, como veremos- respecto del criterio de intensidad. Les adjunto unos párrafos del convenio al respecto:

Se entiende como falta de intensidad la falta de adecuación entre la naturaleza del hecho lesivo y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia

El rehúse del parte de asistencia por la aplicación de alguno de los criterios anteriormente indicados deberá acreditarse mediante Informe médico elaborado y firmado por especialista en valoración del daño corporal que determine la falta de relación de causalidad entre la mecánica del accidente y las lesiones que dan lugar a la asistencia.

La mecánica del accidente se determinará mediante informe biomecánico, elaborado y firmado por especialista titulado, que establezca sus conclusiones indicando las fuentes del informe, la metodología utilizada indicando el vector de dirección, la cuantificación del delta V o la aceleración media, las fotografías de los vehículos, los datos técnicos y características de los vehículos implicados con el tipo de asientos y reposacabezas y el informe del alcance de los daños.

Tal como están las cosas, ya nos damos con un canto en los dientes ante esta novedad del convenio de asistencia sanitaria 2019-2022: al menos la aseguradora, para rechazar una determinada cobertura sanitaria, deberá aportar tanto un informe médico como otro biomecánico que acrediten la alegada baja intensidad. No obstante – y llámenme pesimista- me permitiría hacer una objeción y una predicción al respecto:

1. Están últimamente de moda los informes de biomecánica express, que se elaboran en unas pocas horas en base a mimbres tan exiguos como la foto tomada a uno de los dos vehículos y la factura de reparación del otro (o incluso menos). Asimismo los peritos médicos de cabecera de las aseguradoras no tienen problema alguno en suscribir con una alegría digna de mejor causa informes plenamente concordantes con los de biomecánica. Quiero decir con esto que los requisitos para dejar a un pobre desgraciado sin rehabilitación no son especialmente difíciles de conseguir para los seguros en un tiempo record y sin demasiados constes. Por lo tanto, sigue vigente el consejo que en Abogados Accidentes Tenerife dimos en su día: si los daños de su coche no son demasiados, no lo lleve a peritar hasta que no finalice su tratamiento rehabilitador, y bajo ningún concepto lleve su vehículo a un taller de confianza de la aseguradora, tal como les explicábamos en este artículo sobre los talleres de confianza.
2. Esta obligatoriedad de aportar informes de biomecánica y de peritos médicos me recuerda demasiado a la que consagra el artículo 7 de la ley 35/2015, y que la aseguradoras vienen pasándose por el consejo de administración de manera sistemática, como para no pensar que aquí pasará lo mismo. Espero no acabar quejándome dentro de unos meses de que las compañías se limitan a rechazar rehabilitaciones bajo la promesa de -en un futuro indefinido- aportar unos informes que nunca llegarán. Ante esta tesitura, obviamente los centros de rehabilitación detendrán ésta por si acaso luego tienen problemas con la factura, y volveremos a lo de siempre.

El módulo de raquis vertebral

El convenio de asistencia sanitaria 2019-2022 perpetúa la atrocidad conocida como módulo de raquis vertebral, si bien -lo cortés no quita lo valiente- modifica la tendencia bajista de anteriores convenios y abona algo más a los centros por el mismo.

Antes de entrar en cantidades, expliquemos en qué consiste el módulo de raquis: se meten en un saco todas las lesiones de tipo muscular (latigazos cervicales, dorsargias, esguinces, lumbalgias) y se le fija a los centros médicos adheridos al convenio (con pequeñas diferencias en función de la categoría del establecimiento sanitario) un precio cerrado, que incluirá tanto el control médico como la rehabilitación y las pruebas ambulatorias.

Esto, como comprenderán si lo analizan someramente, es una salvajada quey atenta contra los más elementales derechos del paciente, ya que el centro donde deberían tratarle hasta su curación cobrará lo mismo le practique más o menos pruebas y sesiones, dándose el caso de que en un momento dado un lesionado pasará a ser «antieconómico» para el centro a la que surja cualquier tipo de complicación en su patología.

Tampoco tiene en cuenta este sistema que por ejemplo en casos de latigazo cervical existen grados. No es lo mismo un grado uno, que según todos los protocolos implica en su tratamiento un periodo no superior a quince – veinte sesiones, que un grado dos B, que puede implicar hasta seis meses de curación.

En cualquier caso, y por ver el vaso medio lleno, el convenio de asistencia sanitaria 2019-2022 implica un cierto incremento en esta tarifa plana cervical: Por ejemplo, los centros asistenciales del grupo C (los típicos pequeñitos provistos apenas de un traumatólogo y un pequeño equipo de fisios) ven pasar sus emolumentos por lesionado de 560 euros a 600 en el 2019 (y 610 en 2020, , 612 en 2021 y 615 en 2022.