Tramitadores de siniestros y accidente de tráfico

Todo lo que no le han contado sobre los tramitadores de siniestros

¿Cuál es la función de los tramitadores de siniestros de las compañías de seguros? ¿Cómo piensan? ¿Qué tácticas utilizan para pagar la menor indemnización?

Nos pedían recientemente en los foros de accidentes que habláramos sobre los tramitadores de siniestros, sobre sus funciones, sus estrategias, a quién rinden cuentas, sus posibles incentivos…. así que recogemos el guante y vamos a contar algunas cosas sobre este colectivo tan poco conocido.

He de advertir que el que escribe estas líneas fue antes que abogado de accidentes tramitador de siniestros allá a principios de los noventa en una compañía de seguros, mientras acababa sus estudios de derecho, así que alguna interioridad podré relatarles, si bien es cierto que cada aseguradora es un mundo y que lógicamente han pasado unos añitos desde entonces.

¿Qué son exactamente los tramitadores de siniestros?

Veamos, las aseguradoras normalmente tienen los siguientes departamentos: contabilidad, emisión de pólizas, inspectores de siniestros (comerciales), jefes (muchos) y siniestros. Los «niños mimados» de la casa son obviamente los inspectores, a los que se les asigna una serie de corredores y agencias de seguros a las que tratan de exprimir exigiéndoles una producción mínima. Son, en suma, los que traen el dinero a la empresa.

En la otra cara de la moneda están los tramitadores de siniestros, que suelen ser vistos por los inspectores como los «jorobapólizas» (por usar un eufemismo), debido a que su afán por rechazar siniestros o pagar menos de lo que se espera suele encabritar a los agentes y corredores de seguros, que a su vez acostumbran a trasladar el descontento de sus clientes a los comerciales de la aseguradora dándole más producción a la competencia.

Los tramitadores de siniestros suelen repartirse entre tramitadores de autos y de diversos (que cubren accidentes de todo tipo, como decesos, accidentes de hogar, de responsabilidad civil patronal, etc). Dentro de los tramitadores de autos se distingue entre tramitadores de materiales y de personales (que son los que llevan los siniestros con lesionados, que es donde se les va la pasta a las compañías). A su vez los tramitadores de personales se suelen subdividir entre tramitadores a secas e inspectores, que es un rango jerárquicamente superior al primero.

¿Cómo actúan los tramitadores de siniestros?

Una de las funciones más desconocidas de este colectivo, pero de gran importancia, tiene que ver con ajustar las reservas. A ver cómo lo explico… De alguna manera las compañías de seguros actúan como los bancos, esto es, utilizan el dinero que consiguen mediante las pólizas que se les contrata para realizar inversiones. Pero para invertir en los diferentes negocios necesitan saber en todo caso de cuánto dinero pueden disponer, y ahí entra el concepto de reserva: Vendría a ser la cantidad de dinero que la aseguradora prevé que va a gastarse en los diferentes siniestros que tiene declarados. Restando así las reservas totales para siniestros de las cantidades brutas de que disponen les queda el dinero que pueden destinar a otras cosas.

Por eso, cada vez que un tramitador de siniestros apertura un nuevo expediente, ha de introducir en el ordenador -conectado a la base de datos de la compañía- la cantidad de dinero que a su juicio va a acabar teniendo que desembolsar en el mismo. A esto se le llama «ajustar reservas», y es un proceso que se deberá reiterar cada vez que la previsión de gasto cambie (lo que en el submundo de los accidentes con lesiones es bastante habitual, a medida que los daños físicos de los perjudicados se van conociendo)

Una vez aperturado el expediente de lesiones -por razones obvias nos vamos a centrar en este subtipo del colectivo- el tramitador pasa a la fase de control-supervisión. Por ejemplo, vincula su expediente al de daños materiales (en el caso de que la aseguradora abra un expediente para daños materiales y otro para lesiones) para comprobar si el perito detecta algo raro en el accidente (daños no coincidentes, dos vehículos de alquiler o demasiado viejos, etc) o la intensidad de los daños materiales le permite rechazar una posible reclamación por lesiones en base al criterio de baja intensidad. También deriva el expediente a su perito médico valorador, para que efectúe un seguimiento al lesionado.

Hay que indicar que las compañías de seguros disponen de protocolos para alertar sobre posibles fraudes. Por ejemplo, cuando alguno de los implicados ya ha tenido dos siniestros con lesiones más anteriormente, cuando los apellidos coinciden, cuando los accidentados viven relativamente cerca, cuando los dos coches son de alquiler, etc. En estos casos se suele calibrar la posibilidad de recurrir a detectives para detectar alguna anomalía.

Los tramitadores de siniestros y la jerarquía

El tramitador de siniestros tiene unas posibilidades de actuación bastante acotadas. Por un lado, no pueden autorizar pagos por encima de una determinada cantidad, de tal manera que cuando se trata de indemnizaciones de una cierta entidad han de recabar la firma del inspector de zona, del jefe de siniestros o de central. Cada cierto tiempo -y al menos una vez al año- se efectúan auditorías para constatar si los pagos que se han realizado en concepto de indemnización por daños personales han sido correctos o no.

Además, la propia aseguradora fija unas reglas básicas, que son más o menos estrictas dependiendo por un lado de cada aseguradora y por otro de la cuenta de resultados ese año de la misma. La tendencia es darle cada vez menos autonomía de negociación al tramitador, que por un lado se ve vinculado por el informe de su perito médico y por otro por las directrices generales. Por ejemplo, los tramitadores de Axa tienen prohibido pagar días moderados sin baja laboral, ni secuelas por latigazos cervicales.

En algunas aseguradoras -lo explico como curiosidad- el informe del perito médico tiene dos trayectorias: por un lado indica los días y secuelas que se deberían ofrecer «de entrada» y por otro, la cantidad máxima que se podría llegar a pagar para evitar el pleito subsiguiente. Yo recuerdo que ajustaba reservas con la primera cantidad si el perjudicado no tenía abogado privado, y con la segunda si sí lo tenía (así me evitaba las broncas desde central por pagar más de lo que tenía fijado en las reservas del expediente)

El problema de las compañías de seguros, al menos en lo que respecta a las directrices de gestión de siniestros, es que son muy poco flexibles y algo cerriles. Por ejemplo: algunas aseguradoras han decidido, por orden de sus centrales, defender en juicio todos aquellos accidentes con lesiones donde los daños materiales no superen una determinada cantidad. Para ello se encargan miles de informes a los departamentos de biomecánica. Ha quedado acreditado que salvo raras excepciones los jueces no hacen ni caso a los informes de biomecánica, lo que implica que las aseguradoras se enfrenten a pagos judicializados, con sus intereses y costas, más los gastos de sus propios abogados, procuradores y peritos. Los compañeros de estas aseguradoras me juran que llevan meses clamando en el desierto para que no les envíen al desastre una y otra vez, pero hasta que el gerifalte de turno no se entere -desde su lujoso despacho en la Castellana o la Diagonal- de que están tirando millones a la basura, no se cambiará la estrategia de la compañía.

Sí quiero romper una lanza a favor de este colectivo -y conste que no es corporativismo atrasado, sino conocimiento de causa-: En muchas ocasiones los tramitadores de siniestros quedan como los malos de la película, cuando en el fondo están cumpliendo órdenes, y no hacen sino caminar por el alambre que separa el poco margen que se les da. Es una profesión ingrata, mal pagada (mucho), en la que no paras de recibir broncas (del cliente al que le has pagado menos, del agente del cliente, del compañero comercial de tu empresa que lleva al agente del cliente al que has pagado menos, del director comercial, del jefe de siniestros porque todavía deberías haber pagado menos al cliente de marras, del jefe de riesgos al que has amargado el desayuno porque has colocado unas reservas millonarias en el expediente de un asegurado que ha organizado una colisión en cadena con más de veinte heridos, etc)

Por cierto: hay una leyenda urbana que dice que los tramitadores de siniestros reciben una serie de sobresueldos en base a los recortes que efectúen en las indemnizaciones de los accidentados. Es sólo eso, una leyenda urbana. Dicho lo cual: si los expedientes que se te asignan a ti se saldan con indemnizaciones superiores a los que se le asignan a tus vecínos de cubículos, no tardarás en ser un tramitador en paro.