Gastos sanitarios futuros por accidente de tráfico

Los gastos sanitarios futuros en el nuevo baremo 2016

Con el nuevo baremo de accidente de tráfico, ¿quién se hace cargo de los gastos sanitarios futuros, tales como operaciones, prótesis u órtesis?

Recientemente en nuestros foros de accidentes un accidentado nos hacía una serie de preguntas en relación con los gastos sanitarios futuros. Se entienden como tales aquéllos que se devengan una vez las lesiones ya se han estabilizado y se han transformado en secuela, y en la mayoría de casos una vez la víctima de accidente de tráfico ya ha sido indemnizada.

Vamos a abordar este tema en nuestro monográfico de hoy de Abogado Accidente Tráfico Tenerife.

La cuestión reviste su importancia. Imaginemos que, como decimos, las lesiones de un accidentado se han estabilizado, pero bajo la premisa de que el mismo -por ejemplo- deba someterse en el futuro a varias intervenciones quirúrgicas, con su posterior rehabilitación, pruebas radiológicas, consultas….¿Quién se hace cargo de esos gastos sanitarios futuros? ¿El seguro, la víctima, la Seguridad Social?

Gastos sanitarios futuros: el tamaño sí que importa

Los gastos por asistencia sanitaria futura se regulan en los artículos 113 y siguientes de la ley 35/2015. En esencia, se establece que las compañías de seguros concertarán con la Seguridad Social y/o con centros médicos concertados los gastos sanitarios futuros de los accidentados, corriendo de cargo de aquéllas el importe de todos los gastos que se devenguen en centros hospitalarios y ambulatorios.

Pareciera, pues, que el sistema es tan simple y efectivo como debiera: el seguro responsable abona a la víctima una indemnización por las lesiones habidas hasta el momento de la estabilización lesional, corre con los gastos asistenciales y de rehabilitación hasta ese momento y concierta con los centros públicos de salud o centros concertados los gastos que se devenguen en el futuro.

Pero en este baremo nada es tan sencillo como parece. Para  que un accidentado ostente el derecho a no tener que desembolsar cantidad alguna en concepto de gastos sanitarios futuros es preciso que el accidentado tenga un determinado tipo y/o puntuación mínima en sus secuelas (artículo 113):

Las secuelas que, en todo caso, dan lugar a la compensación de los gastos de asistencia sanitaria futura son:
a) Los estados de coma vigil o vegetativos crónicos.
b) Las secuelas neurológicas en sus grados muy grave y grave.
c) Las lesiones medulares iguales o superiores a cincuenta puntos.
d) Las amputaciones u otras secuelas que precisen la colocación de prótesis.
4. Se presume, salvo prueba en contrario, que da lugar a compensación de gastos de asistencia sanitaria futura la secuela que sea igual o superior a cincuenta puntos y las secuelas concurrentes y las interagravatorias que sean iguales o superen los ochenta.
5. En las secuelas iguales o superiores a treinta puntos y que por su naturaleza pueden requerir un tratamiento periódico, deberá demostrarse mediante prueba pericial médica la previsibilidad de dichos gastos futuros.
6. La periodicidad y cuantía de los gastos de asistencia sanitaria futura deberán acreditarse mediante el correspondiente informe médico de conformidad con las secuelas estabilizadas de las lesiones.
7. Los gastos que no sean previsibles de acuerdo con las reglas anteriores sólo serán resarcibles en los supuestos previstos en el artículo 43 en materia de modificación de las indemnizaciones fijadas.

Por alguna razón que se me escapa, no basta con acreditar que una determinada operación o tratamiento realizado con posterioridad al alta deriva del accidente de tráfico, con independencia de que las secuelas tengan una puntuación u otra en el baremo. Por consiguiente, si yo resulto con el brazo roto tras un siniestro y años después es necesario retirarme el material de osteosíntesis que fija el hueso, ¿quién se hará cargo de dicha intervención?

Pero aún hay más: si pese a cumplir con los requisitos para ser merecedor del abono por parte del seguro de los gastos sanitarios futuros, no podemos prever el momento y número de las operaciones o tratamientos que vayamos a precisar, nos podemos llevar una sorpresa.

Y es que el apartado 7 del anterior artículo nos remite al artículo 43 del mismo cuerpo legal para el caso de que no se pueda anticipar o prever el gasto sanitario futuro. Efectivamente, dicho artículo reza como sigue:

Artículo 43. Modificación de las indemnizaciones fijadas.
Una vez establecida, la indemnización sólo puede revisarse por la alteración sustancial de las circunstancias que determinaron su fijación o por la aparición de daños sobrevenidos.

Esto nos lleva pues, al mismo procedimiento ideado para aquellas lesiones que no se contemplaron en la indemnización y que aparecen con posterioridad, lo cual en la mayoría de casos entraña la apertura de un nuevo procedimiento judicial en el que se acredite la existencia de la nueva lesión, la no satisfacción de la misma y la relación de causa efecto directa respecto del accidente de tráfico. Además, nótese que se está hablando de «revisión de la indemnización», por lo que mucho me temo que a la postre esto implique que el propio accidentado deba abonar el importe del tratamiento que precise y luego tratar de repercutirlo judicialmente a la aseguradora responsable de turno.