Respuesta motivada del seguro tras accidente

Respuesta motivada del seguro: las razones del no

¿Ha recibido una respuesta motivada del seguro tras resultar lesionado en un accidente de tráfico? Le explicamos en qué consiste y los pasos a seguir

Indicábamos en el artículo anterior de Abogados Tenerife que frente a la reclamación que efectúa por escrito el lesionado, la compañía de seguros tiene dos posibilidades de actuación: la oferta motivada, por la que pone a disposición de éste una cantidad de dinero, y la respuesta motivada, sobre la que trataremos en este capítulo.

La respuesta motivada, por explicarlo brevemente, sería el escrito que nos remite la aseguradora contraria con las razones por la que no nos ofrece cantidad de dinero alguna. Se convierte así en la antítesis de la oferta motivada.

Requisitos de la respuesta motivada

Al igual que el resto del procedimiento para reclamar la indemnización por accidente de tráfico, la respuesta motivada halla su regulación en el artículo 7 de la Ley de responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor que ha modificado el nuevo baremo de tráfico. Por lo tanto, afectará a todos aquellos siniestros que hayan tenido lugar después del uno de enero de 2016. Dice así el referido artículo en su cuarto apartado:

 

4. En el supuesto de que el asegurador no realice una oferta motivada de indemnización, deberá dar una respuesta motivada ajustada a los siguientes requisitos:

a) Dará contestación suficiente a la reclamación formulada, con indicación del motivo que impide efectuar la oferta de indemnización, bien sea porque no esté determinada la responsabilidad, bien porque no se haya podido cuantificar el daño o bien porque existe alguna otra causa que justifique el rechazo de la reclamación, que deberá ser especificada.

Cuando dicho motivo sea la dilatación en el tiempo del proceso de curación del perjudicado y no fuera posible determinar el alcance total de las secuelas padecidas a causa del accidente o porque, por cualquier motivo, no se pudiera cuantificar plenamente el daño, la respuesta motivada deberá incluir:

1.º La referencia a los pagos a cuenta o pagos parciales anticipados a cuenta de la indemnización resultante final, atendiendo a la naturaleza y entidad de los daños.

2.º El compromiso del asegurador de presentar oferta motivada de indemnización tan pronto como se hayan cuantificado los daños y, hasta ese momento, de informar motivadamente de la situación del siniestro cada dos meses desde el envío de la respuesta.

b) Contendrá, de forma desglosada y detallada, los documentos, informes o cualquier otra información de que se disponga, incluyendo el informe médico definitivo, que acrediten las razones de la entidad aseguradora para no dar una oferta motivada.

c) Incluirá una mención a que no requiere aceptación o rechazo expreso por el perjudicado, ni afecta al ejercicio de cualesquiera acciones que puedan corresponderle para hacer valer sus derechos.

Bien, vamos a analizar lo más relevante de esta figura jurídica a la luz del artículo expuesto. Para empezar, y como decíamos, la respuesta motivada viene a convertirse en el razonamiento por el que no se efectúa una oferta motivada, esto es, por qué no se hace un ofrecimiento de dinero. En esencia los motivos a los que puede acogerse la aseguradora para no pagar dentro del plazo de tres meses a contar desde la reclamación son tres:

1. 1. Porque no considera que exista responsabilidad por su parte en la dinámica del accidente. Recordemos que cuando nos referíamos a la culpa a la luz del nuevo baremo nos encontrábamos con que para no pagar, la compañía de seguros ha de estar en disposición de demostrar que la culpa del accidente es única y exclusivamente de la víctima, siempre que lo que se reclame sea una indemnización por lesiones. Por lo tanto, entiendo que no cabe una respuesta motivada alegando que no queda acreditada la culpa del siniestro, o que ésta es compartida, esto es, para rechazar el pago de la indemnización se ha de exigir a la compañía que acredite documentalmente mediante un parte amistoso, testigos, atestado o incluso un informe de reconstrucción de accidentes que el único culpable del accidente es quien reclama la indemnización.

1. 1. Porque no se ha podido cuantificar el daño. Si han seguido cronológicamente estos capítulos dedicados al nuevo baremo, habrán leído que este humilde letrado mantiene una postura contrapuesta a las de otros autores respecto a si en la reclamación por escrito que realice el accidentado a la aseguradora se ha de cuantificar el importe de la indemnización (lo que entrañaría no poder reclamar hasta no tener el alta médica). Así, mientras otros compañeros consideran que efectivamente se ha de cuantificar, amparados en el inicio del artículo 7, que dice que los accidentados «deberán comunicar el siniestro al asegurador, pidiendo la indemnización que corresponda«, yo considero que no es preciso que dicha indemnización implique una cantidad de dinero cerrado. De ser así, no tendría sentido que la aseguradora tuviera la opción de enviar una respuesta motivada basada precisamente en que no se ha podido cuantificar el daño.

1. Por cualquier otra razón. Deja aquí el legislador una especie de cajón de sastre del que espero que no abusen las compañías de seguros, ya que si no se es riguroso con las causas que puedan caber aquí nos encontraremos con una avalancha de respuestas motivadas amparadas en cuestiones técnicas o de falta de personal, y las reclamaciones se pueden dilatar en el tiempo. Entiendo -por el posterior desarrollo del artículo-  que en este apartado nos encontraremos respuestas motivadas amparadas en que a la luz del informe médico pericial elaborado por la aseguradora o no existen lesiones o éstas no se corresponden con el accidente de tráfico.

Duración de las lesiones y plazos para cobrar

Tras enumerar las causas en que se puede amparar la respuesta motivada, hace una serie de precisiones al segundo motivo: la no cuantificación de la indemnización debido a que el lesionado aún no ha alcanzado el alta médica. Esta es la prueba definitiva de que en la reclamación inicial no es preciso esperar a que el accidentado esté curado o estabilizado de sus lesiones y por lo tanto no es necesario cuantificar la misma, pues en caso contrario no cabría esta especie de moratoria que se le otorga a las compañías de seguros para presentar su oferta motivada una vez el reclamante haya finalizado su proceso de curación y sea factible determinar los días y secuelas que le ha implicado el accidente.

Con este punto entiendo que ya aclarado sin más discusiones, me parece perfectamente razonable los compromisos que se le hacen adquirir a la aseguradora cuando se encuentra en la tesitura de presentar respuesta motivada porque el accidentado no está aún en disposición de ser valorado y cuantificadas sus lesiones. Se compromete el seguro a remitir oferta motivada tan pronto como sea factible, manteniendo comunicaciones periódicas bimensuales con el accidentado o su representante legal en tanto las lesiones no se estabilicen y puedan baremizarse. Asimismo se obliga a la compañía de seguros a efectuar pagos a cuenta en aquellos casos en que las lesiones tengan un proceso de curación superior a los tres meses requeridos para la oferta/respuesta motivada.

Una vez el lesionado recibe la oferta o la respuesta motivada, tiene a su vez una serie de posibilidades de actuación que veremos en el próximo capítulo.