La aseguradora no quiere pagar mi indemnización [2019]

 

10 posibles motivos por los que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización por lesiones tras sufrir un accidente de tráfico… y sus respectivas soluciones

Raro es un día en nuestra jornada en que un cliente no se queja alegando que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización. Es tarea de los abogados de accidentes de tráfico saber el porqué de esa negativa. Y por supuesto, también lo es ponerle solución.

Seamos claros: las compañías de seguros solo pagan cuando no les queda más remedio. Olvídense de los anuncios en que aparecen tramitadores preocupados y deseosos de protegernos. La realidad es que los seguros traman en todo momento estrategias para no pagar. De hecho, uno de cada cuatro euros que se destina al departamento de siniestros no se destina a indemnizar, sino a buscar motivos para no hacerlo. Las aseguradoras desembolsan cantidades indedentes de dinero en abogados, peritos mecánicos, reconstructores, ingenieros de biomecánica, peritos médicos, detectives, etc, cuya principal función es reducir las indemnizaciones a la mínima expresión….y si puede ser, hacerlas desaparecer. Así que cuando se siente ante un abogado y diga que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización, no se trata de un caso aislado. Hemos preparado en este artículo los 10 motivos más frecuentes por los que le puede denegar su dinero. Asimismo, incluimos las posibles vías para reconducir esa negativa.

El culpable no tiene seguro

Casi uno de cada diez coches que circulan por nuestras carreteras lo hace sin estar asegurado. Por lo tanto, entra dentro de lo probable que sufra un accidente de tráfico contra un vehículo sin seguro.

En este supuesto, no se trata de que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización, sino que no hay aseguradora. ¿Qué podemos hacer en este caso? Aquí deberemos diferencian entre indemnización por lesiones y por daños materiales. Con relación a las lesiones, se hará cargo de su indemnización el Consorcio de Compensación de Seguros. Es esta una entidad pública que interviene en diferentes supuestos:

• Cuando el vehículo causante no tiene seguro.
• Cuando el vehículo culpable se da a la fuga o es desconocido.
• Si el coche que provoca el daño es robado.

Vamos, interviene en aquellos casos donde la aseguradora no cubre los daños. Así las cosas, la indemnización por lesiones la abonará el Consorcio, de una manera muy similar a la de una aseguradora al uso. Respecto de los daños materiales (en esencia, los daños de nuestro vehículo), caben dos opciones:

• Si el vehículo causante sin seguro es conocido (tenemos sus datos), el Consorcio asimismo nos abonará los daños.
• Si el causante se da a la fuga o es desconocido, nos quedaremos sin cobrar la reparación de nuestro vehículo.

El vehículo responsable es robado

Como ya hemos adelantado, este es uno de los supuestos en que interviene el Consorcio. Esto así porque aunque el vehículo esté asegurado no era conducido por alguien autorizado en el momento del accidente. En definitiva: la aseguradora no quiere pagar mi indemnización si he resultado perjudicado en ese siniestro. Aquí tenemos un problema sobreañadido. Y es que si bien es cierto que el Consorcio nos acabará abonando los daños y lesiones sufridos en este tipo de siniestro, el procedimiento no es el más satisfactorio. Me explico: En casos de sustracción con daños se abre un procedimiento penal. Este tipo de procedimiento suele ser tradicionalmente largo. Sucede que como la indemnización a las víctimas depende de la acreditación de la existencia o no de un robo del vehículo, se ha de supeditar la procedencia de aquélla a la existencia de éste.

El contrario se dio a la fuga

También hemos hecho un breve spoiler al prncipio de este artículo. Si la aseguradora no quiere pagar mi indemnización por ser desconocido el vehículo causante, responde el Consorcio. El problema aquí es doble. Por un lado, tal como hemos explicado, no se nos abonarán los daños materiales. Y por otro, la víctima deberá acreditar dos cosas:

1. Que ha existido un accidente de tráfico.
2. Que la culpa del mismo ha recaído en el vehículo que ha abandonado el lugar de los hechos.
3. Que a raíz del siniestro hemos resultado con daños.

Puede no parecer nada especialmente difícil. Salvo que intentemos convencer a la aseguradora que ese golpe que tenemos en nuestro coche fue provocado por un coche negro que se dio a la fuga sin un solo testigo de los hechos. Que dicho vehículo se saltó un ceda el paso y desde el impacto nos duelen las cervicales. Y es que sin testigos, un atestado, restos concluyentes en la acera de un impacto (o la suma de las tres cosas) nos será complicado cobrar de la aseguradora.

El causante dio positivo en alcoholemia

Era esta una causa habitual de impago. No obstante, la jurisprudencia ha ido sentando la obligación de la aseguradora de resarcir a las víctimas aunque su conductor vaya borracho. El único problema para los perjudicados, al igual que en caso de coche robado, tiene que ver con el procedimiento. Dado que conducir ebrio es un delito, el abono de las indemnizaciones vendrá ligado a la consecunción del proceso penal correspondiente. No obstante, la mayoría de aseguradoras intentan llegar a acuerdos con las víctimas antes de llegar a a conclusión del asunto, para evitar intereses de demora. Una vez paga la aseguradora a todos los perjudicados, tiene derecho a repercutir contra el conductor y el propietario del vehículo. Ello es debido a que en la póliza de seguros se excluyen lo ssiniestros en que concurre alcoholemia. Por lo tanto, el infractor acabará recibiendo una demanda por incumplimiento contractual.

La víctima tiene toda o parte de la culpa del accidente

El motivo más repetido por el que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización tiene que ver con la culpa. El artículo 1 de la Ley sobre Responabilidad Civil y Seguro en la Conducción de Vehículos a Motor (LRCSCVM) dice lo siguiente:

1. El conductor de vehículos a motor es responsable, en virtud del riesgo creado por la conducción de estos, de los daños causados a las personas o en los bienes con motivo de la circulación.

En el caso de daños a las personas, de esta responsabilidad sólo quedará exonerado cuando pruebe que los daños fueron debidos a la culpa exclusiva del perjudicado o a fuerza mayor extraña a la conducción o al funcionamiento del vehículo; no se considerarán casos de fuerza mayor los defectos del vehículo ni la rotura o fallo de alguna de sus piezas o mecanismos.

En el caso de daños en los bienes, el conductor responderá frente a terceros cuando resulte civilmente responsable según lo establecido en los artículos 1.902 y siguientes del Código Civil, artículos 109 y siguientes del Código Penal, y según lo dispuesto en esta Ley.

En pocas palabras:

• La víctima cobrará por lesiones salvo que se acredite su culpa en el accidente. Esa culpa deberá ser exclusiva, y no compartida con otros conductores.
• En cambio, para reclamar daños materiales se deberá demostrar la culpa (principal, que no exclusiva) de otro conductor.

En algunas ocasiones las aseguradoras hacen referencia a la concurrencia de culpas. Se produce la misma cuando parte de la culpa es de la víctima y parte del otro piloto. En estos casos se propone una indemnización rebajada, que se calcula como sigue:

• Se establece la indemnización que hubiera correspondido a la víctima de no ser culpable del siniestro.
• Se fija en un tanto por ciento la parte de culpa de la víctima (un cincuenta, un sesenta por ciento….)
• Se le resta ese porcentaje de culpa a la indemnización. Si p.e. tiene derecho a cobrar 1.000 y tiene el 50% de la culpa, cobrará 500.

La víctima ha sido negligente

No hemos de confundir este motivo de impago de las aseguradoras con el anterior. Aquí de lo que se trata no es de que el accidentado tenga la culpa o no del accidente de tráfico. Aquí de lo que se trata es de determinar si contribuyó a la producción/agravamiento del daño de una de estas formas:

1. No llevando puestos los mecanismos de seguridad: cinturón de seguridad, casco en el caso de motoristas, etc.
2. No contribuyendo a su curación: por ejemplo, faltando a rehabilitación.

En estos casos, la indemnización puede llegar a reducirse hasta en un setenta y cinco por ciento.

Estamos ante una colisión de baja intensidad

Es una de las excusas que le ha dado el baremo de tráfico 2016 a las aseguradoras para no cumplir. Para hablar de baja intensidad hemos de saber antes qué significa la fuerza Delta V. La fuerza Delta V es la necesaria para que los ocupantes de un vehículo resulten afectados con un latigazo cervical. Por debajo de esa fuerza, se nos dice, es imposible que el cuello se fuerze hasta luxarse. Por lo tanto, si no hay fuerza Delta V no puede haber latigazo cervical. Así que en aquellos accidentes cuyos vehículos resultan con daños escasos las compañías se lanzan a tratar de averiguar la intensidad del impacto. Esto lo hacen a través de informes de biomecánica. Si la aseguradora no quiere pagar mi indemnización por baja intensidad, tendremos que ir a juicio. En el mismo, deberemos demostrar mediante pruebas médicas que las lesiones existen y se corresponden con el accidente. Es importante saber que la mayoría de juzgados conceden poca credibilidad a los informes de biomecánica. Los encuentran partidistas y poco fiables. Así que si se encuentra ante este tipo de negativas, confíe en su abogado y verá que todo sale bien.

Hay falta de nexo causal

Es otra de las novedades introducidas por la ley 35/2015. Si reclamamos lesiones musculares (esguinces cervicales, lumbalgias, etc) deberemos superar una serie de criterios de causalidad. Son en concreto cuatro:

1. De intensidad: Esto es, que el impacto tenga la magnitud suficiente para provocar las lesiones. Hemos tratado sobre el mismo en el numeral anterior.
2. De exclusión: Que las lesiones reclamadas no puedan explicarse por otra causa distinta al accidente.
3. Topográfico: Que haya relación razonable entre la zona del cuerpo afectada y la dinámica del siniestro. Por ejemplo, un latigazo cervical suele implicar una colisión por alcance trasero.
4. Cronológico: Que entre el accidente y la aparición de los síntomas no transcurra más tiempo del lógico. En concreto se exige que el accidentado no tarde más de 72 horas en acudir al médico.

Sospechas de fraude

Otro de los clásicos por los que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización. Las compañías tienen un montón de protocolos para detectar posibles fraudes. Por ejemplo:

• Que los intervinientes tengan los mismos apellidos, sean familia, amigos, compañeros de trabajo o vecinos. En este sentido las redes sociales se han convertido en el mejor aliado de los seguros.
• Que los perjudicados hayan sufrido al menos dos accidentes de tráfico con lesiones previamente.
• Que los plazos de recuperación sean superiores a los habituales.

En estos casos, es habitual que el seguro le haga investigar por un gabinete de detectives. Cuando más altas las lesiones reclamadas, más posibilidades de que le investiguen.

Por prescipción de la acción

Si se le pasa el plazo para reclamar, perderá todos sus derechos. Hasta aquí parece sencillo de entender. Lo que sucede es que en la práctica hay una serie de factores que hacen variar el plazo que la víctima tiene para hacer valer sus derechos. Veamos: El Código Civil establece que el perjudicado dispone de un año para reclamar su indemnización. Ese año no se cuenta desde la fecha del accidente, sino desde el momento en que dicha acción puede ejercitarse. Y para ejercitar la acción contra el seguro es necesario que sepamos cuántos días y secuelas vamos a reclamar. Dicho de otro modo: el año ha de contarse desde que el accidentado tiene el alta médica. Además, cada reclamación o comunicación por escrito del lesionado con la aseguradora contraria interrumpe prescripción. Esto prorroga el plazo por un año más. Así, para perder nuestros derechos deberíamos dejar pasar más de un año a contar desde el alta médica sin hacer absolutamente nada. Es más: si su accidente es de fecha posterior a 3 de marzo de 2019 e interpone denuncia, la acción no prescribirá salvo que archiven el procedimiento.

La aseguradora no quiere pagar mi indemnización: Corolario

Estos diez son algunos de los casos más habituales que utilizan los seguros para incumplr su oblgación de pago. Hay, por desgracia para las víctimas, muchos más motivos. A partir de ahí, y se lo decimos por experiencia como abogados de accidentes de Tráfico en Tenerife, hay compañías de seguros que no necesitan de excusa alguna para no atender las reclamaciones de los perjudicados. Seguros que no emiten oferta motivada. O que la realizan por teléfono. O sin acompañar el preceptivo informe pericial médico. Aseguradoras que judicializan todos los asuntos, o que juegan con la reticencia de las víctimas a acudir al juzgado haciendo ofertas muy por debajo de lo que marca la ley. Hasta que no contemos con una normativa que proteja de verdad a los accidentados, seguiremos sufriendo estos y otros abusos. Que la aseguradora no quiere pagar mi indemnización es una cosa. Que se le proporcionen herramientas para no hacerlo sin alegar justa causa, otra muy distinta. Frente a los mismos, es necesario que concierte los servicios de un despacho privado de abogados de tráfico con la experiencia y los medios para pelear de igual a igual con los seguros.